Differentialdiagnose
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1. Der genitale Fluor beim Mann
Der Fluor urethralis ist das Zeichen einer verstärkten Sekretbildung der Schleimhäute des Genitalbereichs des Mannes als Ausdruck entzündlicher Vorgänge im Bereich der Harnröhre und stellt beim Mann neben der Dysurie ein Kardinalsymptom für die Urethritis dar (Tab.1.). Tab. 1. Ätiologie des Fluor urethralis des Mannes ----- 1. mikrobiell bedingt Gonorrhoe Nicht gonorrhoische Urethritiden (NGU) Chlamydia trachomatis genitale Mykoplasmen: Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Trichomonas vaginalis Sproßpilze (meist Candida albicans) Herpes simplex-Virus anaerobe Bakterien aerobe Bakterien 2. nicht mikrobiell bedingt congenitale Abnormitäten urethrale Strikturen Tumore mechanische Irritation thermische Reize chemische Substanzen nutritive Reize (scharfe Speisen, Alkoholgenuß) ----- Die Diagnose einer Urethritis basiert nicht ausschließlich auf dem Vorhandensein klinischer Kriterien sondern auch auf einer Objektivierung der Inflammation durch den Nachweis polymorphkerniger Leukozyten im Abstrichpräparat oder alternativ im Harnsediment (Tab.2.).  Tab.2. Differentialdiagnose häufiger Ursachen eines Fluor urethralis des Mannes Für den Nachweis von polymorphkernigen Leukozyten mittels Gram- oder Methylenblaufärbung wird Exsudat von der Fossa navicularis der Urethra mit einer Platinöse oder einem dünnen Wattestieltupfer auf einem Objektträger ausgestrichen, dieser hitzefixiert und mit Methylenblau oder nach Gram gefärbt. Bei Vorliegen von mindestens 5 polymorphkernigen Leukozyten pro Gesichtsfeld bei 1000facher Vergrößerung im Mikroskop ist der Befund beweisend für das Vorliegen einer Urethritis.
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Abb.18. Gramfärbung eines Urethralabstrichs bei NGU: Leukozyten-???? Ist die Diagnose einer Urethritis gestellt, sind zur ätiologischen Abklärung des Fluor urethralis spezifische Nachweisverfahren notwendig. Eine ganze Reihe von Erregern kann zu einer entzündlichen Reizung der Urethra führen, wobei als häufigste Keime Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis zu beobachten sind. Es gilt zunächst diese beiden Infektionen abzuklären. Sind eine Gonokokken- und/ oder eine Chlamydieninfektion zweifelsfrei nachgewiesen, kann auf weitere Schritte der Erregerbestimmung verzichtet werden. Bei negativem Ergebnis empfiehlt sich der Nachweis anderer Mikroorganismen, die zwar seltener, aber dennoch als Ursache eines Fluor urethralis in Frage kommen (Tab.3.). Tab.3. Diagnostisches Prozedere bei Vorliegen eines Fluor urethralis beim Mann ----- 1. Anamnese des Patienten der Partnerin 2. Klinische Inspektion Konsistenz und Farbe des Fluor Menge tageszeitliche Schwankungen zusätzliche Symptome wie Lymphknotenschwellungen, Konjunktivitis, Erosionen oder Ulzerationen, Scrotalbeschwerden, neurale Symptome, Arthralgien 3. Abstrichuntersuchung Objektivierung einer entzündlichen Genese Nachweis gramnegativer Diplokokken aus dem Meatus urethrae Gram- oder Methylenblaufärbung 4. spezifischer Erregernachweis Gonokokkenkultur Chlamydiennachweis Mykoplasmenkultur Trichomonadenkultur Pilzkultur aus Urethra und von Glans Herpesdiagnostik (bei klinischem Verdacht) sonstige Bakterienkulturen (aus Abstrich oder Harn mittels Routinekulturen) ----- |
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2. Der genitale Fluor bei der Frau
Ein verstärkter oder abnormer genitaler Fluor ist für die Frau häufig Anlaß für einen Arztbesuch und wird subjektiv meist als pathogen bewertet. Umso genauer muß eine Objektivierung der klinischen Symptomatik erfolgen sowie nach der Ursache des verstärkten oder pathologischen Fluors gesucht werden. Prinzipiell kann die Ursache der verstärkten Sekretbildung im unteren Genitalbereich (LGTI) -also im Zervikalkanal oder im Vaginalbereich - liegen oder bereits ein Indiz für eine Aszension der Infektion in den oberen Genitalbereich (UGTI), nämlich in das Endometrium und die Adnexen, sein. 2.1. Diagnostisches Prozedere zur Abklärung der Ätiologie des Fluor genitalis der Frau Der als Fluor vaginalis imponierende genitale Fluor der Frau kann je nach Lokalisation der Inflammation oder der Störung des Epithels in einen Fluor vaginalis und Fluor zervikalis unterteilt werden. Bereits durch den sogenannten "Swab-Test" kann eine erste Differenzierung des Ursprungs des Fluors vorgenommen werden. Es wird dazu ein Wattestieltupfer in den Zervikalkanal eingeführt und dessen Farbe anschließend beurteilt ("Swab-Test"). Ein positiver Swab-Test mit gelblicher Verfärbung läßt eine entzündliche Alteration des Zervixepithels vermuten. Eine weitere Möglichkeit zur Differenzierung der verschiedenen Fluorarten stellt die Gramfärbung von Zervikal-, Vaginal- und Urethralsekret dar. Einen Überblick über die Verhältnisse der vaginalen Bakterienflora vermitteln der Amintest, die pH-Wert-Bestimmung und die mikroskopische Betrachtung von Vaginalsekret im Nativpräparat (Tab.4. und 5.). Aus dem Vaginalsekret wird Material für Kulturen auf Sproßpilze und Trichomonas vaginalis sowie auf genitale Mykoplasmen und evt. auf aerobe und anaerobe Bakterien entnommen. Aus dem Zervikal- und Urethralsekret erfolgt die Abklärung von Neisseria gonorrhoeae sowie von Chlamydia trachomatis.  Tab.4. Diagnostische Abklärung des vaginal bedingten Fluor genitalis der Frau BV= bakterielle Vaginose ZV= zytolytische Vaginose 2.2. Differentialdiagnose des zervikalen Fluors
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Zunächst erfolgt eine Untersuchung von Zervikal- und Urethralsekret auf Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis durch entsprechende Nachweismethoden (siehe Fluor urethralis). Besonderes Augenmerk ist auf Erosionen, flache Ulzerationen oder verrucöse Veränderungen an der Portio und im Zervixbereich zu richten. Die diagnostische Abklärung eines Herpes genitalis, einer Syphilis oder einer Papillomvirusinfektion ist in diesen Fällen ratsam, da Veränderungen an der Portio meist nicht schmerzhaft sind und daher von der Patientin unbemerkt bleiben. Tab.5. Diagnostisches Prozedere bei Vorliegen eines genitalen Fluors bei der Frau ----- 1. Diagnose der Zervizitis klinische Inspektion der Zervix Swab-Test vom Zervikalkanal Abstrichpräparat vom Zervikalkanal 2. Diagnose einer Kolpitis oder bakteriellen Vaginose klinische Beurteilung des Vaginalsekrets Amintest (Vaginalsekret: fischiger Geruch?) pH-Wert-Bestimmung (Vaginalsekret 4.7?) Nativpräparat (clue cells? Trichomonaden? Sproßzellen?) Färbepräparat (clue cells? Laktobazillen? Leukozyten? Sproßzellen?) 3. spezifischer Erregernachweis Neisseria gonorrhoeae (Zervix, Urethra) Chlamydia trachomatis (Zervix, Urethra) Sproßpilze (Vagina) Trichomonas vaginalis (Vagina) genitale Mykoplasmen (Vagina, Urethra) anaerobe Bakterien (Vagina) ----- |
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3. Fortschritte in der Diagnose von STDs
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Sensitive und spezifische sowie einfach durchzuführende Testverfahren für STDs haben deren diagnostische Möglichkeiten sowohl bei symptomatischen Patienten als auch für Screeninguntersuchungen bei Risikopersonen verbessert. Bis vor wenigen Jahren galt für den Nachweis wichtiger bakterieller Erreger von STDs wie etwa für Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Haemophilus ducreyi die Kultivierung auf Agarplatten oder in der Zellkultur als Laborgoldstandardmethode, mit der sämtliche neue Verfahren verglichen wurden und die auch eine eventuelle rechtliche Grundlage für die Diagnose meldepflichtiger Geschlechtskrankheiten bot. Die bedeutendste Weiterentwicklung auf dem Gebiet der STD-Diagnose ist zweifelsohne die Möglichkeit der DNA-Amplifizierung, die als Nachweismethode verschiedener genitaler Erreger eingesetzt werden kann. Der Vorteil dieser Assays liegt in der hohen Sensitivität der Amplifizierungsmethoden, einer teilweise bereits eingeführten Automatisation des Testablaufs, dem Wegfallen von Transport- und Lagerungsproblemen sowie der Nachweismöglichkeit einer Infektion aus nicht-invasiven Patientenproben. Durch die Amplifizierung bereits geringster Mengen der DNA wird auch eine geringe Zahl von Erregern erfaßt, wie sie etwa im Harn chlamydien- oder gonokokkeninfizierter Frauen zu erwarten ist. Bei Vergleichsuntersuchungen haben sich molekularbiologische Amplifizierungsverfahren mittels der Polymerasekettenreaktion (Polymerase-Chain-Reaction, PCR), der Ligasekettenreaktion (Ligase-Chain-Reaction, LCR) und der Transcription-Mediated-Amplification (TMA) als wesentlich sensitiver als die Kultur erwiesen. Die PCR und LCR sind jene Amplifizierungsverfahren, die bereits in vielen Labors für Forschungszwecke eingesetzt werden. |
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4. Praktisches Prozedere für den Erregernachweis in der STD-Diagnostik
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4.1. Anlegen von Nativpräparaten Vom Patienten direkt entnommenes Untersuchungsmaterial wird auf einen Objektträger gebracht, mit einem Tropfen 10 - 20 %iger Kalilauge (für Sproßpilz-Nachweis) oder 0,85 %igem Natriumchlorid (für den Nachweis von clue cells bei bakteriellen Infektionen oder für die Lebendbeobachtung von Trichomonas vaginalis) benetzt und mit einem Deckglas bedeckt. Das Präparat wird bei 100x- bis 400x-facher Vergrößerung mikroskopiert. 4.2. Durchführung eines Amintests Gewonnenes Vaginalsekret wird z.B. auf einem Objektträger mit einem Tropfen 10 %iger Kalilauge versetzt. Der für die Aminkolpitis typisch fischige Geruch kann sofort wahrgenommen werden. 4.3. Ermittlung des pH-Werts Im Handel erhältliche pH-Indikatorstreifen (z.B. Spezialindikator pH 4.0 - 7.0 von Merck) werden mit blutfreiem Sekret benetzt. Die Ablesung des pH-Werts erfolgt sofort durch Vergleich mit der auf der Packung abgebildeten Farbskala. 4.4. Durchführung verschiedener Färbungen Reichlich entnommenes Untersuchungsmaterial wird gut auf dem Objekträger verteilt (in dünnen Schichten). Vor der Durchführung einer Färbung erfolgt immer eine Fixierung (spezielle Technik entsprechend der durchzuführenden Färbung) des Untersuchungsmaterials auf dem Objektträger. 4.4.1. Gramfärbung Material auf Objektträger hitzefixieren (kurz durch Flamme ziehen) 1. Kristallviolett oder Gentianaviolett, 1 Minute; mit Wasser spülen 2. Lugol'sche Lösung, 2 - 3 Minuten (Bildung eines schwarzblauen Farb-Jod-Komplexes); 4 mit Wasser spülen 3. entfärben mit Aceton-Äthylalkohol (1:4) (ausdiffundieren des Farb-Jod-Komplexes bei gramnegativen Bakterien ); mit Wasser spülen 4. gegenfärben mit Safranin oder Carbolfuchsin, 1 Minute (gramnegative Bakterien nehmen roten Farbstoff auf); mit Wasser spülen und trocknen Abb.19. Gramfärbung eines Vaginalabstrichs: Döderleinflora-????? 4.4.1.1. Gramfärbung im 3-Schritt-Verfahren (Difco) Material auf Objektträger hitzefixieren 1. Kristallviolett, 1 Minute; mit Wasser spülen 2. Lugol, 1 Minute; abspülen mit Safranin (Entfärber /Gegenfärber) 3. Safranin 1 Minute; mit Wasser spülen und trocknen 4.4.2. Methylenblaufärbung Material auf Objektträger hitzefixieren Methylenblau 1 -2 Minuten; mit Wasser spülen und trocknen Abb.20. Methylenblaufärbung eines Urethralabstriches bei Gonorrhoe: intraleukozytäre Diplokokken von N. gonorrhoeae-- ?????? 4.4.3. Giemsafärbung Material auf Objektträger fixieren (5 Minuten in wasserfreiem Methylalkohol) 1. Giemsa-Färbelösung (1x PBS-Puffer (phosphate buffered saline)/ Giemsa-Stammlösung, 1:10) frisch bereiten 2. Färbelösung auf waagrecht liegenden Objektträger bringen, 15 - 30 Minuten inkubieren 3. mit Leitungswasser spülen und trocknen 4.5. Anlegen einer Kultur Zur Kultivierung verschiedener Mikroorganismen stehen sowohl nicht selektive (Wachstum von unterschiedlichen Keimen möglich) als auch selektive (Wachstum bestimmter Keimgruppen möglich, z.B. Enterobacteriaceae) Nährböden bzw. flüssige Nährmedien zur Verfügung. Je nach Fragestellung werden geeignete Nährmedien mit frisch entnommenem Untersuchungsmaterial unter Verwendung einer sterilen Öse oder eines Wattetupfers beimpft und als Verdünnungsausstrich (siehe Punkt 6.) ausgeführt (leichtere Erkennung verschiedener Keime in Mischkulturen). Die Inkubation der Platten oder Röhrchen erfolgt gemäß dem zu züchtenden Keim bei 32 - 40°C, unter aeroben, 5 - 10 %iger CO2 Atmosphäre oder anaeroben Bedingungen. Die Agarschalen werden mit dem Deckel nach unten inkubiert, um das Auftropfen von Kondenswasser auf den Nährboden zu vermeiden. 4.6. Durchführung eines Verdünnungs- oder fraktionierten Ausstrichs Die Technik des Verdünnungsausstrichs ermöglicht es, einzelne Kolonien zu erhalten. Dafür wird das Material auf der Agaroberfläche so verteilt, daß einzelne Zellen isoliert liegen. Diese bilden nach entsprechender Inkubation Kolonien. Zur Beimpfung des Nährbodens wird das Untersuchungsmaterial mit einer sterilen Öse aufgenommen und auf die Oberfläche des Nährbodens gebracht. Dann wird das Material, wie in Abb.21. dargestellt, auf dem Agar verteilt. Die Inkubation erfolgt bei entsprechenden Bedingungen mit dem Deckel nach unten. Abb.21. Fraktioniertes Beimpfen einer Agarplatte zur Gewinnung von Einzelkolonien.-????? 4.7. Keimzahlbestimmung von Harnen In der Praxis haben sich Eintauchnährböden für die Keimzahlbestimmung von Harnen durchgesetzt. Durch Eintauchen des Nährbodenträgers in den Urin wird ein gleichmäßiges benetzen der Agaroberfläche bewerkstelligt. Die Anzahl der Kolonien auf dem Agar nach 24 - 48 Stunden Inkubation korreliert mit der Anzahl der Bakterien im Harn (siehe Abb.22). Abb.22. Keimzahlbestimmung (103 - 106; 107 Keime/ml entspricht einem durchgehenden Bakterienrasen ohne erkennbaren Einzelkolonien) bei Verwendung von Eintauchnährböden.--????? 4.8. Nährmedien 4.8.1. Nicht selektive Nährmedien Columbia-Blutagar: bietet zahlreichen Bakterienarten mit erhöhten Nährstoffansprüchen sowie verschiedenen Hefen gute Entwicklungsmöglichkeiten Kochblut-(Schokolade)-Agar: zur Züchtung anspruchsvoller, aerober Bakterien (z. B. Neisserien, Haemophilus sp.) Schädler-Agar: für Anzucht von anaeroben Bakterien 4.8.2. Selektive Nährmedien Thayer-Martin-Agar: Kultivierung von Neisseria gonorrhoeae MacConkey-Agar: Anzucht von Enterobacteriaceae Neomycin-5%-Schafblut-Agar: Isolierung von Streptokokken Mannit-Kochsalz-Agar: Anzucht von Staphylokokken Schädler-Kanamycin-Vancomycin-Agar: Kultivierung von Bacteroides sp. und Prevotella sp. Trichomonas-Medium: Kultivierung von Trichomonas vaginalis Ureaplasma-Agar A7: Isolierung von Ureaplasma urealyticum und Mycoplasma hominis Sabouraud-Glucose-Agar oder -Flüssigmedium: ermöglicht Wachstum von Hefen 4.9. Identifizierung ausgewählter Keime: 4.9.1. Oxidasetest Der Oxidasetest weist das Vorhandensein von Cytochromen, Enzyme, die den Eintritt atmosphärischen Sauerstoffs in den Zellstoffwechsel ermöglichen, nach. Bei diesem Test bewirken künstliche Substrate die Reduktion des Zytochromoxidase-Systems und zeigen durch Farbumschlag nach blau oder purpur eine positive Reaktion an. Für die Durchführung des Oxidasetest sind verschiedene Testreagenzien (z.B. TMPM- N,N,N,N-Tetramethyl-p-phenylendiamin-monohydrochlorid) wie auch kommerziell erhältliche Teststreifen oder -blättchen in Verwendung. Der Test soll an jungen (24stündigen) Kulturen durchgeführt werden, indem das Reagenz entweder direkt auf die verdächtige Kolonie am Agar oder auf eine auf Filterpapier überführte Kolonie getropft wird. 4.9.2. Katalasetest Viele Bakterien besitzen das Enzym Katalase, das das im Energiestoffwechsel anfallende toxische Wasserstoffperoxid zu Wasser und molekularem Sauerstoff umwandelt. Dieser Test wird in erster Linie zur Schnelldifferenzierung zwischen Staphylokokken (positiv) und Streptokokken (negativ) angewandt. Die Durchführung des Katalasetests erfolgt durch Überführen einer Kolonie mit steriler Öse auf einen Objektträger und anschließendes Benetzen mit 3 %igem H2O2 (nicht verrühren!). Die positive Reaktion ist durch rasche Entwicklung von Gasblasen ersichtlich. (Negativkontrolle: Enterokokken). 4.9.3. Kalilaugetest Es handelt sich hierbei um einen Schnelltest zur Überprüfung des Gram-Verhaltens. Mit einer sterilen Öse wird ein Teil einer zu untersuchenden Kolonie in 3 %ige Kalilauge eingerührt. Bei gramnegativen Organismen kommt es durch Auflösung der Zellwände und dadurch zur Ausbildung von schleimigen Fäden (an der Öse haftende, zähe Flüssigkeit) im Tropfen. |